Wzór wniosku - Dostawa i montaż siłowni zewnętrznej

WNIOSEK - WZÓR

Dostawa i montaż siłowni zewnętrznej na istniejącej nawierzchni żwirowej
(Nazwa projektu)

NAZWA DZIELNICY Karwiny

SZACUNKOWA WARTOŚĆ PROJEKTU 49.000,00 zł.

I. DANE NA TEMAT WNIOSKODAWCY

Imię i Nazwisko: Jan Kowalski
Adres zameldowania: ul. Dębowa 4/5
PESEL 111111111111
Nr telefonu 111-111-111
Adres e-mail: jankowalski@wp.pl

II. OPIS PROJEKTU

Lokalizacja projektu: (opis lub załączona mapa) oraz informacja o własności terenu[1]	ul. Buraczana 1, Działka nr 12/203 K.M. 12 Obręb GD, stanowiąca własność Gminy Miasta Gdynia.	Uwagi
Opis projektu: (na czym ma polegać działanie?)	Dostawa i montaż 13 elementów siłowni zewnętrznej na istniejącej nawierzchni żwirowej.	W skład siłowni zewnętrznej wchodzą elementy siłowni zewnętrznej, regulamin siłowni wraz z instrukcją obsługi urządzeń, ławeczki oraz śmietniki.

III. KALKULACJA PRZEWIDYWANYCH KOSZTÓW REALIZACJI PROJEKTU

1. Całkowity koszt projektu: 49.000,00 zł.

2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów:

Lp.	Rodzaj kosztów i sposób ich kalkulacji	Koszt całkowity (w zł.)
1. 2.	Wykonanie dokumentacji projektowej - wycena prac projektowych zgodnie z rozporządzeniem Dz. U. z 2004 r. nr 130, poz. 1389 Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 18.05.2004 r. w sprawie określenia metod i podstaw sporządzania kosztorysu inwestorskiego, obliczania planowanych kosztów prac projektowych oraz planowanych kosztów robót budowlanych określonych w programie funkcjonalno-użytkowym. Dostawa i montaż elementów siłowni zewnętrznej - założenia wyjściowe do kosztorysowania: analizy indywidualne nakładów rzeczowych oraz analizy własne cen.	4.000,00 45.000,00
Ogółem:		49.000,00 zł

IV. LISTA MIESZKAŃCÓW DZIELNICY PODPISUJĄCYCH SIĘ POD PROJEKTEM

Lp.	Imię i nazwisko	Adres zameldowania	Nr PESEL	Podpis
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17
18.

Dla ważności zgłoszenia konieczne jest poparcie propozycji projektu przez co najmniej 25 mieszkańców dzielnicy.

.......................................
(Podpis autora projektu)

Załączniki.
1. Mapka lokalizacji przedsięwzięcia.
2. Zgoda właściciela gruntu (w sytuacji, gdy nie jest nim gmina Gdynia).

[1] jeśli gmina nie jest właścicielem terenu niezbędne jest uzyskanie zgody właściciela wg. wzoru stanowiącego zał. nr 2

Opublikowano: 03.01.2014 00:00
Autor: Ewa Mącik (e.macik@gdynia.pl)
Zmodyfikowano: 03.01.2014 14:38
Zmodyfikował: Ewa Mącik