Gdynia, dnia.............................................
........................................................

Data wpływu
Numer rejestracyjny
Pieczęć, podpis

imię i nazwisko

................................................
adres właściciela pojazdu.

.....................................................
nr PESEL lub REGON

PREZYDENT MIASTA GDYNI

WNIOSEK
Proszę o dokonanie wpisu, skreślenia w dowodzie rejestracyjnym zastawu rejestrowego na samochodzie osobowym*, ciężarowym*, motocyklu*, motorowerze*, przyczepie*, ciągniku*
marki ............................................................... nr rej. .........................................................
*właściwe zaznaczyć
....................................
podpis właściciela