................................................................................                                                                 Gdynia, dnia....................................

Data wpływu
Numer rejestracyjny

Pieczęć, podpis

imię i nazwisko 

................................................................... 
adres właściciela pojazdu

....................................................................
nr PESEL lub REGON

PREZYDENT MIASTA GDYNI

WNIOSEK
Zwracam się z prośbą o dokonanie zmiany w dowodzie rejestracyjnym samochodu osobowego*, ciężarowego*, specjalnego*, motocykla*, motoroweru*, przyczepy*, naczepy*, autobusu*, trolejbusu*, ciągnika samochodowego*, .ciągnika rolniczego*, pojazdu samochodowego innego (quad)* marki ........................................... nr rejestracyjny ....................................................................................................
podwozia (ramy) z nr ...................................................... na ..........................................................................
rodzaju pojazdu z..............................................................na...........................................................................
imienia*/nazwiska* z........................................................na...........................................................................
nr PESELz........................................................................na...........................................................................
nazwy firmy z....................................................................na..........................................................................
adresu z .............................................................................na ..........................................................................
danych technicznych .......................................................................................................................................
parametrów technicznych.................................................................................................................................
zmiany współwłasności...................................................................................................................................
* właściwe podkreślić
Do wniosku załączam:
1...........................................................................
2...........................................................................
3. ..........................................................................

.............................................................
podpis właściciela