..........................................................................                                                      Gdynia, dnia......................................................

Data wpływu
Numer rejestracyjny

Pieczęć, podpis

imię i nazwisko                                                                                   
                                                                                                         
....................................................................                                                 
adres właściciela pojazdu                                                     

……………………………………….
nr PESEL lub REGON

                                                                                       PREZYDENT MIASTA GDYNI
WNIOSEK
Proszę o dokonanie adnotacji "VAT", potwierdzającej spełnianie wymagań dla pojazdów samochodowych określonych w art. ………………….. ustawy z dnia ……………………… o podatku od towarów i usług, w dowodzie rejestracyjnym wystawionym na samochód marki ................................................................. nr rej. ...........................................................................  numer identyfikacyjny VIN (nr podwozia / nadwozia) ........................................................................................................................................................................
Do wniosku załączam:
1................................................................
2..........................................................                                     .......................................................
podpis właściciela
3. .......................................................